2019年3月21日14时许，响水县陈家港化工园区内江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸 ，截止目前 为止，本次事故已造成 78人死亡(其中56人已确认身份，22人待确认身份) ，全市医院共有住院治疗伤员 566人，其中危重伤员13人、重症伤员66人，当天出院38人。 庆幸的是爆炸发生地周边医疗机构进行了疾病监测，未发现中毒症状人员，事故造成的损失暂时得到了控制。
到底这个特别重大的事故是怎么发生的呢？虽然这个事故的调查正在进行中，相关部门还没有调查清楚，但我们通过这些关于这家工厂的一些蛛丝马迹，试图推测一下这起事故可能的原因。
首先，关于生产安全有一个著名的海因里希安全法则，研究表明，每一起严重事故的背后必然有29件轻微事故和300件潜在隐患。
所以这次天嘉宜化工厂的爆炸事件，必然有潜在的安全隐患。根据资料显示 2018年2月8日，国家安全监管总局办公厅曾发布《国家安全监管总局办公厅关于督促整改安全隐患问题的函》。其中在有关安全隐患问题清单中，江苏天嘉宜化工有限公司有13项 安全问题。时至今日，这些安全隐患是否解决我们不得而知，但由这一文件反映出来的问题确实触目惊心。
在生产制造行业比较出名的TnPM体系当中，为了提升现场管理水平，提出了现场管理四要素，包括6S、6H、定置化和可视化，通过简明易懂的方式形成整齐有序的规则和洁净的生产环境，并在现场管理工作中不断的发现和改善六大源头，从而达到有效消灭风险源头、降低生产成本的效果。
预防生产事故，最有效、最直接的是进行的六源管理（6H），六源管理即针对现场管理中的污染源、清扫困难源、故障源、危险源、浪费源和缺陷源进行管理，找出六大源头，并及时进行纠正改善，如下图：
这次天嘉宜化工厂的事故中，我们可以用六源管理的方法分析一下安监局文件所描述的 13个安全问题，看看是否能找到事故的原因和解决方法。
在13个安全问题里，其中8个属于与人相关的因素，包括：
1. 主要负责人未经安全知识和管理能力考核合格。
2. 仪表特殊作业人员仅有 1 人取证，无法满足安全生产工作实际需要。
3. 生产装置操作规程不完善，缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标；无巡回检查制度，对巡检没有具体要求。
4. 硝化装置设置联锁后未及时修订、变更操作规程。
5 . 部分岗位安全生产责任制与公司实际生产情况不匹配，如供应科没有对采购产品安全质量提出要求。
6 . 动火作业管理不规范，如部分安全措施无确认人、可燃气体分析结果填写 “ 不存在、无可燃气体 ” 等。
7 . 现场询问的操作员工不清楚装置可燃气体报警设置情况和报警后的应急处置措施，硝化车间可燃气体报警仪无现场光报警功能。
8 . 现场管理差，跑冒滴漏较多；现场安全警示标识不足，部分安全警示标识模糊不清，现场无风向标。
概括来说就是员工培训不到位、作业规程不规范、技术要求不明确和管理执行不严格，是属于六源当中的危险源和浪费源。
另外，有5个属于跟物相关的因素，包括：
1 . 部分二硝化釜的 DCS 和 SIS 压力变送器共用一个压力取压点。
2 . 构成二级重大危险源的苯罐区、甲醇罐区未设置罐根部紧急切断阀。
3 . 部分二硝化釜补充氢管线切断阀走副线，联锁未投用。
4 . 机柜间和监控室违规设置在硝化厂房内。
5 . 苯、甲醇装卸现场无防泄漏应急处置措施、充装点距离泵区近，现场洗眼器损坏且无水。
这些因素是由于设计不合理和设备故障所致，属于六源当中的危险源和故障源。
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笔者认为，虽然调查结果还没公布，但以上源头都能处理好的话，可能这的事故就不会发生了。其实从上面的13项问题进行分析，可以归纳出几个重要的信息。
首先，管理者对生产规范，生产安全并不是很重视，主要体现在有相关资质的人员不足。从人员的层面来说，持证上岗的人比较少，大部分没有持证的员工并不清楚应该怎么做，造成了在日常管理当中的安全生产意识薄弱，为事故埋下了隐患。
其次，生产过程中的操作流程并没有制定规范和技术标准，很容易造成同一件事不同的人有不同的处理方法，有一些可能是好的，有一些可能是有风险的，在化工这种有一定危险性的生产环境中，这种工作方式无异于赌博，赌对了没事赌错了就是重大事故。
再次，生产现场缺少足够的安全警示标签，生产人员对这一位置的风险可能一无所知，也就没有办法预防事故发生。特别是在劳动强度大的时候，人往往会对身边存在的风险因素不敏感，导致事故的发生。
最后，多处的设备设置不合理，设备保养维护不到位，跑冒滴漏较多，导致了生产环境危机四伏，任何一个设备的故障都可能导致重大的事故。
所以，这么多的危险因素同时存在，出现这次的爆炸事故就成为必然了。
可能有很多企业也在想，这么多的危险源要处理，企业是不是很费劲，很花钱？要控制这么多的因素太难了！
其实要解决生产企业的这么多的问题，当然不能只是靠管理团队，而是应该全员参与。开展查六源活动，鼓励员工参与发现、改善企业的生产管理，让日常的六源管理变成一种全员参与的常态化活动。当充分发挥员工智慧的时候，效果可能比想象得还要好。
六源管理已经在很多的企业得到了很好的实践，都能得到令人满意的效果。之所以能得到好的效果，关键在于全员参与。TnPM体系的六源管理遵循“查找六源、六源评审、实施改善、评价激励和成果分享”这几大步骤，让大家一起查找源头、实施改善，企业给予一定的激励，并设置案例分享平台让员工将成功的经验和大家分享，营造出积极进取的工作氛围。这样既满足了企业提升生产规范性的问题，也让员工的智慧充分的发挥，让员工获得更大的工作满足感。
要更好的推广六源管理，可以按照下面的方式展开：
第一、要树立制定好企业自己的六源指引，让员工更容易队发现的问题进行分类，如下图：
第二、有便捷的操作方式和监控进度的方法，可以用纸质表格，也可以用专门的六源小助手 app进行记录，有迹可循更有利于每个六源的跟进和解决，形成PDCA的闭环，真正解决各种源头。如下图：
第三、关注六源管理的各种指标，包括参与率、人均提案数、采纳率和改善完成率，了解企业六源管理的有效性。
第四、注意及时评价激励，通过开展企业查六源活动，对表现出色的员工给予一定的激励和展示个人能力的机会，这样不但可以提升六源管理的效率，说不定也能从中发现员工更多的闪光点，有利于企业的发展。
第五、需要注意开展六源活动的几个原则：
1. 不是为了做六源而开展，是为了解决现场存在的一些根源性问题；
2. 要千方百计降低门槛，吸引更多的一线员工参与；
3. 要和管理目标相结合，通过六源活动开展有效提升管理指标的表现；六源是手段，管理目标提升是目的；
4. 六源活动可以与很多企业开展的 “提案改善”、“安全行为自主管理”等活动有效结合；
5. 六源管理的两个重点 --- 员工发现问题的能力和解决问题的能力，已经解决问题的流程和渠道；
6. 要敢于暴露问题，敢于揭短。
企业进行了六源管理之后，不但生产变安全了，由于充分发挥了员工的智慧和积极性，各种的相关指标都实现了积极的变化，如下图：
所有的生产事故都是由小隐患累积爆发的结果，如果我们在平时的生产工作中，做好六源管理，将各种小隐患扼杀在摇篮里，这种大型的事故将不会发生。现在这次事故已经进入了清理阶段，希望大家能从这次的事故里吸取教训，创建更安全更高效的生产环境。
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