1胆囊切除术后遗症

首先胆囊是人体重要的消化器官，不能随意切除。

胆囊结石或者是胆囊息肉，传统的治疗方法大多是胆囊切除术，但是需要注意的是胆囊切除手术不仅创伤大，危害多、恢复慢而且胆囊切除存在很多并发症。

胆囊切除手术近期并发症主要表现为胆管损伤导致梗阻性黄疸、腹泻、反流性胃炎、食管炎;远期并发症主要表现为胆总管结石、肝内胆管结石、Oddi括约肌运动功能障碍、结肠癌等等。

大多数在胆囊切除术后2-4年开始出现Oddi括约肌运动功能障碍，并且逐渐加重，或反复发作，阵发性加重，表现为腹胀痛、伴有不同程度的后背部放散痛，反酸、烧心，进食后加重，长期会出现夜间痛醒。

很重要的特点是：肝胆胰CT、彩超、磁共振及各项化验均未见异常。所以在有更多的选择疗法时，尽量不要选择胆囊切除术。

注意事项：

胆囊切除手术后应该注意：注意饮食是关键，尽量要以清淡的饮食为住，不要吃辛辣刺激生冷过于油腻的食物;适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复

2胆囊切除术后综合征的饮食保健知识

胆囊切除术后综合征也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征，是由于胆囊切除术后出现与胆系病变有关的临床症候群。

临床表现为发热、上腹饱胀、消化不良、腹泻，或上腹疼痛、黄疸等症状，多数术后2周左右发生，也有1年以后发病者。

如果患者对术后发生的问题能有所了解，就能及时发现，及时就诊。

对身体有益的饮食：

1、注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。

优质蛋白要补充

2、充足的蛋白质有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损伤，故可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等为主的低脂肪优质蛋白质饮食。

3、粗粮有益多选用。多食含纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦、荞麦等粗粮，以促进胆汁排泄。

4、蔬菜水果保健康。

蔬菜、水果富含维生素、矿物质和膳食纤维，可减少胆固醇形成，减少脂肪和糖的吸收，从而改善患者的代谢紊乱，起到减低血脂和血糖的作用。

每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种。

最好不吃的食物：

1、根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。

2、在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。

3、限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等

4、忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。

日常保健：

1、由于胆囊炎、胆石症或胆囊、胰腺病变而施行的胆囊切除术，虽然创口愈合出院，但手术引起的创伤，以及胆汁被贮存、浓缩的条件不存在而引起消化道功能的暂时调节失衡，均需要一定时间才能修复和代偿，因此，仍需有一段时间的治疗与护理。

2、 护理要点，兼有肝、胰病变时，应同时治疗。生活起居要有规律。

3、饮食要定时定量，不要暴饮暴食。

4、切口部位疼痛可采用热敷。

5、保持大便畅通。

6、手术后可能出现腹腔粘边症状。

一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能7、随肛门排气或排便而缓解。

7、如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应送医院治疗。

8、腹泻，建议去医院查一下大便的常规，胆囊主要的作用是分泌胆汁，将脂肪成分分解成脂肪微粒体，助于消化。

如果，饮食不当，过多的摄入脂肪成分，极易成消化不良，造成腹泻。

3胆囊切除术后综合征如何治疗

在生活中一半的胆囊切除术后综合征患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现，另一半患者于术后数月或数年内出现症状。

这些症状为非特异性的，依潜在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上腹部的疼痛，多见于餐后，呈锐痛。

一、西医

胆囊切除术后综合征的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。

治疗方法有非手术与手术治疗。

1、非手术疗法

(1)适应症：

①胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者。

②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。

③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。

④胆道蛔虫症。

⑤胆道功能紊乱。

⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。

(2)治疗方法：

①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。

②直刺：用以止痛、调节胆道功能。

③其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞 剂等。

2、手术疗法

(1)适应症：

①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。

②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。

③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。

④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。

⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。

(2)手术方法：根据病变情况，决定手术方式。

①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。

②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。

③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。

④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。

如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。

⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。

二、中医

中药治疗：中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。

胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味;胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之;胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。

此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤(柴湖、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝等)为主;如伴蛔虫可加乌梅汤治之。

4胆囊切除术后综合征的辨证

胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后，术前症状持续存在或反复发作，或者重新出现一些胆道系统及其它器官的器质性或功能性疾病。其病因较为广泛，约半数为器质性，也有少数找不到病因。

胆囊切除术后综合征发生率较高，约占胆囊手术的30%～40%，其中约15%患者症状较重。

轻者仅有消化不良、恶心、上腹部不适及饭后上腹部压迫感，重者可有季肋部疼痛、绞痛发作、黄疸、发热等。胆囊切除术后综合征属中医学胁痛、黄疸、呕吐、发热等范畴。

病因病机

1 定病位，多在肝胆，兼及脾胃 胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后出现的一组症状，包括轻型而非特异性的消化道症状，如消化不良、恶心呕吐、嗳气、腹胀等，以至上腹部疼痛、发热、黄疸等典型的胆绞痛及胆管炎等。

我们认为其病位以肝胆为主，兼及脾胃。盖肝胆位于胁肋，其脉布于两胁，肝胆为病，则见胁痛、黄疸。正如《素问·气交变大论》:“肝病者，两胁下痛引少腹。”脾主运化，主升，胃主受纳，主降，脾胃共主四肢肌肉，若肝胆为病，木不疏土，则脾胃升降失调，故见脘闷、纳呆、恶心、呕吐、食入腹胀、大便失调、四肢乏力等。

但本病也可由其他脏腑(主要是脾胃)病及肝胆，如胆囊切除术后饮食不节，损伤脾胃，而脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，四运之轴，故脾胃之病可影响肝胆，失其疏泄之职，气机更加不畅，故见胁痛。

正如张景岳云:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循行胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴及致胁肋疼痛。”脾胃不足，运化无力，“胆汁为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”则发为黄疸。

总之，本病病位主要在肝胆，即清·何梦瑶曰:“胁肋痛未必尽由肝胆，而肝胆为多。”

同时兼及脾胃，临床治疗需仔细辨别清楚。

2 探病因，手术伤胆，祛邪未尽 探究本病之因，首先为手术损伤正气，尤其是伤及肝胆。现代医学认为，胆囊切除后，oddi括约肌常处于松弛状态，胆汁失去了贮存场所而持续不断地流入十二指肠可引起oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，导致胆道内压力增高和胆总管扩张，出现上腹疼痛、黄疸等。此与张景岳描述的“盖胆伤则胆气败而胆液泄”而为黄疸的“胆黄”一证相似。

其次，手术未能将胆结石等病邪全部清除，特别是当前大量胆囊切除术是在腹腔镜下施行，由于器械性能的局限性和术前对胆道的检查不充分，胆囊切除术胆总管内遗留结石的可能性比开放法胆囊切除术时高。而现代医学认为胆总管内残留结石是本病发生的最常见原因，以致病情复发，导致胁痛、黄疸等。

另外，术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤日久，皆可诱发oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，成为本病诱因，正如《素问·通评虚实论》所谓: “黄疸……久逆之所生也。”

综上所述，本病多在手术伤及肝胆、未能完全祛除病邪的基础上，由于术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤而诱发。

3 识病性，为滞、为热、为湿、为瘀、为虚 胆囊切除术后综合征临床表现复杂，主要涉及滞、热、湿、瘀、虚等。

滞者，气机不畅也，因肝胆两经之脉均循于胁部，故胆囊手术易损伤肝胆之气，影响肝主疏泄、调畅气机的功能，气阻络痹，“不通则痛”。同时胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，故出现胁痛、黄疸诸症。

此外，滞还指饮食积滞，多因术后饮食不节，“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄”，正如近贤秦伯未先生指出的“脾胃之积滞而成疸”。

因手术不彻底，原有湿热之邪未能完全祛尽;或术后体虚，外来湿热之邪内侵;或术后起居失常、劳倦醉饮，导致肝胆、脾胃功能失调，胆汁外溢肌肤而发为黄疸、发热、胁痛、恶心呕吐等，湿与热相结，相互加重各自的致病能力。

如《医学津梁》中说:“疸者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热;热气不得宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而易炽。”

本病应重视热邪因素，特别是对于高热患者，如近贤冉雪峰先生云:“究之促成发黄之关键，尤操在邪热，热轻其黄来缓，热重其黄来骤。”

5胆囊切除术后综合征的并发症

胆囊切除术是外科常见手术，绝大多数病人效果很好，少数病人在胆囊切除术后原有症状仍然存在或再次出现上腹部不适、隐痛、消化不良等症状，临床上常称之为胆囊切除术后综合征，多数学者认为其发生于术后1、5～6年，亦有学者认为术后各时期均可发生，其原因较复杂，包括胆囊切除术后胆道功能改变所致，手术本身所致并发症和并存病等。

在治疗上有的需要手术，有的可采用非手术的治疗。

1 其他并存病

近1/3的病人是胆囊切除前未作详细检查，将一些病症忽略而只诊断为胆囊疾病，做了胆囊切除术，常见的如下：

(1)反流性食管炎、食管裂孔疝;

(2)胃部疾病如胃溃疡、胃炎;

(3)十二指肠病变，如乳头炎、乳头旁憩室;

(4)胰腺疾病，如慢性胰腺炎及肿瘤。首先应予以鉴别，只要考虑到有这些病症的可能性，要仔细询问有关病史，做有关的检查，如CI、消化内镜，B超，CT等。

2 胆道动力障碍

在正常情况下胆道平滑肌受神经和体液调节，胃肠激素和神经冲动一起和谐地调节胆道不同部位的舒缩活动。如进食后，胆囊平滑肌收缩Oddi括约肌舒张，从而促使胆汁进入十二指肠，参与消化作用。

胆囊切除后，这种平衡受到破坏。大多数病人能够通过神经体液机制适应和代偿这种平衡。少数病人难以适应，有的检查发现Oddi 括约肌压力升高，且收缩的频率加快。进食后胃肠道激素分泌得不到反馈性抑制而增加，使胆道平滑肌异常收缩或痉挛，而导致腹痛。此类病人口服消炎利胆药症状会消失。

3 胆总管残留结石

主要原因是术前漏诊，其次是术中操作过程中胆囊结石滑入胆总管或肝内结石排入胆总管。术前术中未能发现，术后出现胆绞痛且伴黄疸、发热、Chancut三联症，怀疑胆总管结石的病人，最好的诊断方法是MRCP和ERCP。

一旦确诊，最好的方法是内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取石，否则需再次手术治疗。

4 残留胆囊或胆囊管残留过长

在复杂胆囊切除术中，常因局部炎症、水肿、粘连等使Calot三角模糊不清或其他原因致肝外胆管显露不清，为避免损伤胆管而施行胆囊大部分切除或胆囊管残留过长(>1cm)，术后形成小胆囊或伴结石而发生症状，其症状类似慢性胆囊炎、胆囊结石;B超、MRCP和ERCP明确诊断残留胆囊和胆囊管残留过长，再次手术是唯一的方法。

5 十二指肠乳头狭窄

此种情况少见，目前公认的原因是由于胆总管炎症或小结石或探查操作粗暴通过乳头等引起局部损伤、纤维化导致狭窄，使其动力功能发生障碍，胆汁和胰液引流不畅，胰胆管内压增高，而出现上腹疼痛症状，治疗做Oddi括约肌切开成形术，效果良好。

6 十二指肠胃反流

胆囊切除术前无消化性溃疡、胃炎、食管炎，而术后出现剑突下烧灼感、嗳气、上腹疼痛不适等症状，可能是十二指肠胃反流所致，胆囊切除术后胃肠动力学改变是引起十二指肠胃反流的主要原因。

此类情况使用胃肠动力学药物治疗有效。

7 十二指肠或小肠与胆囊床粘连

胆囊切除后，胆囊床创面与十二指肠或小肠粘连导致术后发生肠梗阻，病人表现为术后上腹阵发性疼痛，恶心、呕吐频繁，胃肠造影多以明确诊断，治疗如保守无效应以手术解除粘连。

总之，胆囊切除术虽然是很常见手术，为避免以上问题的发生，要严格掌握胆囊切除的适应证，充分术前检查了解有无并存病，精细的手术操作，详细地向病人及家属交待手术可能发生的有关问题。

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